Управление Государственного комитета судебных
экспертиз Республики Беларусь по Могилевской области

Аб`ектыўнасць. Гонар. Айчына.

8(0222) 73-65-40
212022 г.Могилев, ул.Лазаренко, д.58А
e-mail: mg@sudexpert.gov.by
 



Исследования

Оценка риска насилия у лиц с психическими расстройствами

ОЦЕНКА РИСКА НАСИЛИЯ КАК АКТУАЛЬНАЯ ПРОБЛЕМА ОТЕЧЕСТВЕННОГО МЕХАНИЗМА РЕАЛИЗАЦИИ ПРИНУДИТЕЛЬНЫХ МЕР БЕЗОПАСНОСТИ И ЛЕЧЕНИЯ

В.В. Дукорский, Е.И. Скугаревская
УО «Белорусский государственный медицинский университет», г. Минск, Беларусь


Психиатрия в отличие от других медицинских специальностей наряду с лечением людей с психическими расстройствами и оказанием других видов медицинской помощи выполняет и довольно специфическую функцию — защиту общества от возможных общественно опасных действий (ООД). Принудительные меры безопасности и лечения (ПМБЛ) в наиболее тесной форме сочетают в себе задачи, возложенные обществом на специалистов сферы психического здоровья. На сегодняшний день назрела необходимость в совершенствовании и оптимизации подходов к механизму реализации ПМБЛ.
Цель исследования: установить причины разногласий в реализации ПМБЛ и определить методы их устранения.
Материалы и методы: были выделены и проанализированы истории болезни пациентов находящихся на стационарном лечении, которым судом было отказано в изменении строгого или усиленного вида ПМБЛ. Всего в исследование было включено семнадцать случаев.
Результаты и обсуждение: основой для решения вопроса о выписке пациентов со стационарного вида ПМБЛ является хороший социальный прогноз, что подразумевает под собой низкую вероятность проявления агрессии, тем более исключающего возможность повторного ООД. Недооценка склонности пациента к насилию может иметь непоправимый разрушительный эффект как для самого пациента, так и его потенциальной жертвы. Но следует помнить и о переоценке «рисков», когда ПМБЛ превращаются в необоснованное и практически пожизненное стационарное лечение.
Уже типичной стала ситуация, когда врачебно консультационная комиссия (ВКК) приходит к заключению о нецелесообразности продления стационарного лечения, а суд тем не менее решает продлить данный вид ПМБЛ. Проанализировав эти случаи отказа, мы приводим усредненное ходатайство ВКК (имеется в медицинской карте стационарного пациента) в суд для изменения принудительных мер: «…Пациент освидетельствован комиссией, которая установила, что в результате проведенного лечения психическое состояние значительно улучшилось и стабилизировалось; наступило такое изменение характера заболевания, при котором отпадает необходимость в продолжении принудительных мер безопасности и лечения в психиатрической больнице (отделении) с усиленным (строгим, обычным) наблюдением и пациент нуждается в продолжении принудительных мер безопасности и лечения в психиатрической больнице (отделении) с обычным наблюдением…».
Далее мы проанализировали семнадцать постановлений суда по этим же пациентам (также содержится в медицинской карте стационарного пациента), в которых, было отказано в изменении строгого или усиленного вида ПМБЛ. В обобщенном виде постановление представлено следующим образом: «…изучив дело, Суд считает, что изменение вида ПМБЛ является преждевременным… Заключение врачей не содержит обоснования о снижении общественной опасности пациента и обоснованных выводов о риске совершения повторных насильственных действий. Также не содержится данных, представляет ли он опасность для окружающих в настоящее время. Как видно из судебно-психиатрической экспертизы и медицинских документов, психическое состояние пациента вообще никак не изменилось. А улучшение поведения в больнице не дает основания для прекращения данного вида ПМБЛ…».
Как справедливо отмечено судьями, психиатры в свои заключения (ходатайства) не включают оценку риска повторного ООД. Более того спустя некоторое время после отказа, психиатры вновь составляют ходатайство. Однако и на этот раз данных в нем не становится больше, а оценка риска насилия в нем не отражается. Фактически ВКК дублирует свое первое ходатайство, игнорируя информационные запросы суда. Как мы видим, несмотря на то, что оценка риска является неотъемлемой частью клинической практики, психиатры испытывают значительные затруднения, когда их просят сделать прогноз относительно возможной опасности пациента.
Отчасти это вязано с тем, что в психиатрической практике Беларуси и других постсоветских стран надежность прогнозов совершения повторных ООД в последнее десятилетие практически не изучалась. Вместе с тем довольно большое внимание уделяется данной проблеме в англоязычных странах. В настоящее время благодаря многочисленным исследованиям достоверно установлено, что риск насилия наиболее ассоциирован с рядом следующих факторов:

• Проблемы адаптации в раннем возрасте
• Молодой возраст на момент первого эпизода насилия
• Уровень проявления насилия в прошлом
• Факты, свидетельствующие о трудностях при совладании со стрессом
• Неадекватное отношение к лечению
• Подверженность дестабилизирующим факторам
• Недостаток личной поддержки
• Проблемы с трудоустройством
• Нарушение надзора в прошлом
• Нестабильность близких взаимоотношений
• Злоупотребление психоактивными веществами
• Расстройство личности
• Негативные установки
• Импульсивность
• Недостаточная осуществимость жизненных планов

Стоит отметить, что в анализируемой медицинской документации и личных делах пациентов содержатся некоторые факторы риска насилия, но на них не акцентировалось внимание. Выделенные факторы риска можно (а вернее нужно) включать в медицинскую документацию и отчеты для суда как отдельно, так и в качестве уже готовых структурированных методик оценки риска. Одним из существенных плюсов структурированных методик является возможность их совершенствовать путем добавления или исключения необходимых пунктов. Американские и английские специалисты провели исследование, согласно результатам которого, структурированными методиками оценки риска в настоящее время пользуются более чем 80% судебных психологов и психиатров в США и в более чем в 80% судебных и 70% общих психиатрических больницах в Соединённом Королевстве. Исследование 2012 года выявило более 120 инструментов оценки риса насилия. Из самых известных и востребованных можно выделить следующие:
• Hare Psychopathy Checklist Revised (PCL-R)
• Violent Risk Appraisal Guide (VRAG)
• Historical Clinical Risk-20 (HCR-20)
Неоспоримым лидером среди представленных инструментов является методика HCR-20. Она уже переведена на 14 языков и признается «золотым стандартом» в измерении риска. Независимыми исследователями прогностическая точность HCR-20 в предсказании рецидива (на разных популяциях) при оценке с помощью методики ROC-AUC была оценена как 0,80. Структурированные методики оценки риска становятся все более востребованными во всем мире. У наших ближайших соседей также все больше завоевывают признания такие инструменты. В частности, в Российской Федерации под редакцией О.А. Понамарева вышла русскоязычная версия HCR-20 (version 2), которая постепенно занимает свою нишу и уже официально используется в Архангельске, Калининграде и Санкт-Петербурге врачами-психиатрами в отчетах для суда. Применение структурированных методик делает оценку риска объективной, систематизированной и доступной для сравнивания. В двух решениях Верховного Суда Канады и одного США судьи прямо указали, что мнение эксперта должно иметь научную основу. Совершенно очевидно, что перечисленные методики не могут изолированно использоваться. Они должны сочетаться с клиническим подходом и друг другом дополняться, формируя структурированный подход оценки риска. Проведенное нами анонимное анкетирование 119 врачей психиатров из всех крупных психиатрических стационаров Беларуси, где осуществляются ПМБЛ, показало, что 75,6% специалистов положительно относятся к внедрению в практику методик оценки риска.
Достоверная оценка риска подразумевает под собой качественную медицинскую документацию, поскольку оценка и управление насилием должны быть в первую очередь основаны на надежных данных. Качественная документация в оценке и управлении риском максимально уменьшает неопределенность в выводах и увеличивает полезность оценки риска как клинического инструмента. Ведение документов, безусловно, вторично по отношению к лечению пациента, но само качественное лечение (особенно в психиатрии) базируется исключительно на наличии достоверной информации о пациенте. Недостатки ведения документации неизбежно выльются в неэффективную оценку, что в последующем может привести к необратимым трагическим последствиям. В некоторых зарубежных странах психиатра могут привлечь к ответственности, если его пациент совершит насильственные действия и окажется, что в медицинских документах не были зафиксированы факторы риска насилия или это было сделано небрежно.
Выводы: таким образом, разногласия ВКК и суда в вопросах реализации ПМБЛ, обусловлены отсутствием оценки риска в ходатайствах психиатров об изменении вида принудительных мер. Судьи в своих постановлениях об этом прямо указывают. Ситуацию кардинально изменит использование психиатрами научно выделенных факторов риска.

Литература:
1. Григорьев С.И., Снедков Е.В. Перспективы использования стандартизованных шкал для оценки риска насильственных действий психических // Обозрение психиатрии и медицинской психологии.- 2013. - № 1. – С. 32-35.
2. Скугаревская Е.И., Балашов А.Д. Длительные госпитализации пациентов, страдающих шизофренией, в связи с совершенным общественно опасным деянием // Мед. журн. - 2010. - №3. - С. 28-31.
3. Simon R.I., Gold L.I. Textbook of Forensic Psychiatry. - Washington: American Psychiatric Publishing, 2010. - 726 p.
4. Singh J.P. Structured Assessment of Violence Risk in Schizophrenia and Other Psychiatric Disorders: A Systematic Review of the Validity, Reliability, and Item Content of 10 Available Instruments // Schizophrenia Bulletin. - 2011. - Vol. 37. – P. 899–912.
5. Troquete N.A.C., Brink R.H.S., Beitema H. et al. Risk assessment and shared care planning in out-patient forensic psychiatry: cluster randomised controlled trial // Br. J. Psychiatry. – 2013. – Vol. 202. – P. 365-371.